Premio CIP Molise 2018 - MOD.2Versione stampabile


MOD.2


COMITATO REGIONALE MOLISE


DOMANDA VERIFICA PREMIO CIP MOLISE 2018


RICHIEDENTE : ……………………………………………….………………….
INDIRIZZO………………………...............................………….…………

CITTA’ ……………………….................... CAP ……..…. PROV. ………
TELEFONO …………………..…… E-MAIL …………………………….……
LEGALE RAPPRESENTANTE …………………………………………..…….
CODICE FISCALE della S.S. ..………………………........…………………
CODICE IBAN della S.S. ....…………………………………………………..
FEDERAZIONE DI RIFERIMENTO ..………………………….…………….


COSA E’ STATO REALIZZATO

 


OBIETTIVI RAGGIUNTI

 


PARTECIPAZIONE DISABILI

NUMERO DEI PARTECIPANTI DISABILI ……………………………………………………………………
NUMERO DEI DISABILI NUOVI TESSERATI ………………………………………………………………
A QUALE FEDERAZIONE SI SONO TESSERATI ……………………………………………………….…


DIFFICOLTA’ RISCONTRATE

 


CONSUNTIVO DI SPESA
(spese sostenute e documentate)

VOCE

IMPORTO



SPESE PER ATTIVITA’ SPORTIVA


UTILIZZO DI IMPIANTI SPORTIVI


ORGANIZZAZIONE DELL’ EVENTO


ACQUISTO DI MATERIALE SPORTIVO


RIMBORSO CHILOMETRICO


ALTRO:



TOTALE


IMPORTO ASSEGNATO DAL CIP MOLISE



SI ALLEGANO ALLA PRESENTE LE SEGUENTI QUIETANZE E RICEVUTE DELE SPESE:
1) 4)
2) 5)
3) 6)
Data timbro firma richiedente

SEZIONE A CURA DELL’ORGANO TERRITORIALE CIP MOLISE


NELLA RIUNIONE DELLA COMMISSIONE DI VALUTAZIONE DEL …………… SI CONCEDE IL RIMBORSO DELLE SPESE RENDICONTATE

............................ PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO PRESENTATO

DA .........…………………………………................................................................


SI CONCEDE :


⃝SI ⃝NO


Motivazione in caso di non
concessione o di finanziamento parziale:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data timbro firma Presidente CIP Molise





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