| Premio CIP Molise 2018 - MOD.2 |  |
MOD.2
COMITATO REGIONALE MOLISE
DOMANDA VERIFICA PREMIO CIP MOLISE 2018
RICHIEDENTE : ……………………………………………….………………….
INDIRIZZO………………………...............................………….…………
CITTA’ ……………………….................... CAP ……..…. PROV. ………
TELEFONO …………………..…… E-MAIL …………………………….……
LEGALE RAPPRESENTANTE …………………………………………..…….
CODICE FISCALE della S.S. ..………………………........…………………
CODICE IBAN della S.S. ....…………………………………………………..
FEDERAZIONE DI RIFERIMENTO ..………………………….…………….
COSA E’ STATO REALIZZATO
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OBIETTIVI RAGGIUNTI
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PARTECIPAZIONE DISABILI
| NUMERO DEI PARTECIPANTI DISABILI …………………………………………………………………… |
DIFFICOLTA’ RISCONTRATE
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CONSUNTIVO DI SPESA
(spese sostenute e documentate)
| VOCE | IMPORTO |
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| SPESE PER ATTIVITA’ SPORTIVA |
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| UTILIZZO DI IMPIANTI SPORTIVI |
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| ORGANIZZAZIONE DELL’ EVENTO |
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| ACQUISTO DI MATERIALE SPORTIVO |
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| RIMBORSO CHILOMETRICO |
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| ALTRO: |
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| TOTALE |
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| IMPORTO ASSEGNATO DAL CIP MOLISE |
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SI ALLEGANO ALLA PRESENTE LE SEGUENTI QUIETANZE E RICEVUTE DELE SPESE:
1) 4)
2) 5)
3) 6)
Data timbro firma richiedente
| SEZIONE A CURA DELL’ORGANO TERRITORIALE CIP MOLISE €............................ PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO PRESENTATO DA .........…………………………………................................................................ SI CONCEDE : |
